Version PDF à imprimer : Formulaire de déménagement et-ou d’emménagementFormulaire de déménagement et/ou d’emménagement« * » indique les champs nécessaires Nous vous proposons de compléter ce formulaire en ligne ou télécharger la version imprimable disponible en cliquant sur le lien en haut à droite de cette page.Votre identitéCivilité* Monsieur MadameIdentité* Prénom Nom Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lieu de naissance* Ville E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone*Souhaitez vous renseigner un second occupant (conjoint,…) ? Oui NonCo-occupantCivilité Monsieur MadameIdentité Prénom Nom Date et lieu de naissanceJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lieu de naissance Ville E-mail Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail TéléphoneVotre ancienne adresse de production de déchetsAdresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Date de sortie :*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Pièce justificative obligatoire– Etat des lieux de sortie, si vous étiez locataire OU – Attestation notariée de vente, si vous étiez propriétaire Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiersTaille max. des fichiers : 16 MB.Numéro du bac (Si c'est un bac du SCOM)Je m’engage à laisser le/les bacs VIDE(S)et PROPRE(S) (sans jus et/ou résidus) à cette adresse dans un endroit clos. En cas de non-respect, un forfait de nettoyage de 30 € vous sera facturé.Reste-t-il quelqu’un de votre foyer à cette adresse ? Oui NonNom de l'occupant Nom Prénom Nombre de personnes Si vous utilisez le service après votre départ, merci d’indiquer le date de la dernière utilisation du :Service de déchèterie :Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Bac à ordures ménagères :Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Si vous étiez sur le territoire du SCOM : emportez avec vous les sacs jaunes et la carte d’accès aux déchèteries, laissez votre bac vide et propre à cette adresse dans un endroit clos.Votre nouvelle adresse de production de déchetsAdresse*(à remplir obligatoirement, même si départ du département) Adresse (n°, rue, lieu-dit…) Complément d’adresse Ville ZIP / Code postal Date d’entrée :* (à remplir obligatoirement même si départ du département)Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Pièce justificative obligatoire– Contrat de location ou état des lieux d’entrée, si vous êtes locataire OU – Attestation notariée d’achat, si vous êtes propriétaire Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiersTaille max. des fichiers : 16 MB.Votre nouvelle adresse se situe sur le territoire du SCOM ? Oui NonNombre de personnes dans le foyer*Dans ce cas, êtes-vous propriétaire ou locataire ? Propriétaire LocataireLe logement est-il équipé d'un bac à ordures ménagères ? Oui NonNuméro du bacCoordonnées du propriétaire : (si vous êtes locataire)IDENTITE / AGENCE Prénom Nom Adresse du propriétaire Adresse postale Ville TéléphoneSi le logement était occupé précédemment, connaissez-vous l'identité de l'occupant précédent ? Oui NonIdentité de l'occupant précédent (si connu) Prénom Nom Afin que votre bac à ordures ménagères soit collecté merci de le placer, la veille du jour de collecte, au bord de la route, à 1 mètre de tout obstacle (véhicule, muret, haie, …), avec le couvercle bien fermé, et l’ouverture côté route (poignée et roues côté maison). Les sacs jaunes doivent, également, être présentés la veille au soir de la collecte, en évidence en bord de route et posés à même le sol.Remarques (Bac endommagé, autre…)Politique de confidentialité (RGPD)*PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES Le Syndicat de Collecte des Ordures Ménagères Est Vendéen traite vos données à caractère personnel uniquement dans le cadre de la gestion de votre dossier et ce, conformément à la Loi Informatique et Liberté (loi n°78.17 du 06/01/1978) et au Règlement Général sur la Protection des Données (Règlement (UE) 2016/679 du 23/05/2018. Vos données personnelles sont conservées par le Syndicat de Collecte des Ordures Ménagères Est Vendéen le temps nécessaire à la gestion de votre dossier et selon les critères légaux en vigueur. Vous disposez de droits d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation, de portabilité et d’opposition des données vous concernant, dans les conditions prévues par la règlementation. 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