Version PDF à imprimer : Déclaration d’un décèsDéclaration d’un décès« * » indique les champs nécessaires Nous vous proposons de compléter ce formulaire en ligne ou télécharger la version imprimable disponible en cliquant sur le lien en haut à droite de cette page.Identité du défuntCivilité* Monsieur MadameIdentité* Prénom Nom Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lieu de naissance* Ville Adresse de production des déchetsAdresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Date du décès*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numéro du bacJe m’engage à laisser le/les bacs VIDE(S)et PROPRE(S) (sans jus et/ou résidus) à cette adresse dans un endroit clos. En cas de non-respect, un forfait de nettoyage de 30 € vous sera facturé.Reste-t-il un membre du foyer à cette adresse (conjoint/te, enfant…) ?* Oui NonIdentité* Prénom Nom Nombre de personnes au foyerE-mail Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail TéléphoneLa carte d’accès doit être conservée par la personne qui reste vivre à l’adresse indiquée.Si non, si le service est utilisé après la date du décès, merci d’indiquer la date de la dernière utilisation du :Service de déchèterie :Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Bac à ordures ménagères : JJ MM AAAA Les sacs jaunes doivent être récupérés et conservés par un membre de la famille et la carte d’accès aux déchèteries peut être détruite, elle sera désactivée. Le bac doit être laissé vide et propre à cette adresse dans un endroit clos.COORDONNEES DU NOTAIRE CHARGE DE LA SUCCESSION OU COORDONNEES COMPLETES D’UN TIERS EN CHARGE DES AFFAIRES LIEES AU DECES* M MME MaîtreIdentité* Prénom Nom * Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal E-mail Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Téléphone*Pièce justificative obligatoire : Acte de décès Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiersTaille max. des fichiers : 16 MB.Remarques(bac ou couvercle cassé ou autre)RGPD*PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES Le Syndicat de Collecte des Ordures Ménagères Est Vendéen traite vos données à caractère personnel uniquement dans le cadre de la gestion de votre dossier et ce, conformément à la Loi Informatique et Liberté (loi n°78.17 du 06/01/1978) et au Règlement Général sur la Protection des Données (Règlement (UE) 2016/679 du 23/05/2018. Vos données personnelles sont conservées par le Syndicat de Collecte des Ordures Ménagères Est Vendéen le temps nécessaire à la gestion de votre dossier et selon les critères légaux en vigueur. Vous disposez de droits d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation, de portabilité et d’opposition des données vous concernant, dans les conditions prévues par la règlementation. Pour les faire valoir et pour plus d’informations adressez votre demande à l’adresse ci-dessus ou sur contact@scom85.fr J’accepte la politique de confidentialité.NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Δ
