Déclaration d'un décès

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Identité du défunt

Civilité*

Monsieur

Madame

Identité*

Date de naissance*

Lieu de naissance*

Adresse de production des déchets

Adresse*

Date du décès*

Numéro du bac

Je m’engage à laisser le/les bacs VIDE(S)et PROPRE(S) (sans jus et/ou résidus) à cette adresse dans un endroit clos. En cas de non-respect, un forfait de nettoyage de 30 € vous sera facturé.

Reste-t-il un membre du foyer à cette adresse (conjoint/te, enfant…) ?*

Oui

Non

Identité*

Nombre de personnes au foyer

E-mail

Téléphone

La carte d’accès doit être conservée par la personne qui reste vivre à l’adresse indiquée.

Si non, si le service est utilisé après la date du décès, merci d’indiquer la date de la dernière utilisation du :

Service de déchèterie :

Bac à ordures ménagères :

AAAA

Les sacs jaunes doivent être récupérés et conservés par un membre de la famille et la carte d’accès aux déchèteries peut être détruite, elle sera désactivée. Le bac doit être laissé vide et propre à cette adresse dans un endroit clos.

COORDONNEES DU NOTAIRE CHARGE DE LA SUCCESSION OU COORDONNEES COMPLETES D’UN TIERS EN CHARGE DES AFFAIRES LIEES AU DECES*

MME

Maître

Identité*

E-mail

Téléphone*

Pièce justificative obligatoire : Acte de décès

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 16 MB.

Remarques

(bac ou couvercle cassé ou autre)

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