Version PDF à imprimer : Déclaration d’entrée en établissement spécialisé pour les personnes âgéesDéclaration d’entrée en établissement spécialisé pour les personnes âgées« * » indique les champs nécessaires Nous vous proposons de compléter ce formulaire en ligne ou télécharger la version imprimable disponible en cliquant sur le lien en haut à droite de cette page.Identité du résidentCivilité* Monsieur MadameIdentité* Prénom Nom Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lieu de naissance* Ville TéléphoneE-mail Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Adresse de production des déchetsAdresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Date de départ du logement :*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numéro du bacJe m’engage à laisser le/les bacs VIDE(S)et PROPRE(S) (sans jus et/ou résidus) à cette adresse dans un endroit clos. En cas de non-respect, un forfait de nettoyage de 30 € vous sera facturé.Reste-t-il quelqu’un de votre foyer à cette adresse (conjoint/te, enfant…) ?* Oui NonIdentité* Nom Prénom Nombre de personne(s) :E-mail Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail TéléphoneLa carte d’accès doit être conservée par la personne qui reste vivre à l’adresse indiquée.Si non, si vous utilisez le service après votre départ, merci d’indiquer le date de la dernière utilisation du :Service de déchèterie :Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Bac à ordures ménagères :Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 ◦ Emportez avec vous les sacs jaunes et détruisez la carte d’accès aux déchèteries. ◦ Laissez le bac vide et propre à cette adresse dans un endroit clos.Coordonnées complètes d'un tiers en charge des affaires liées à l'entrée en établissement spécialisé pour personnes âgéesCivilité* Monsieur MadameIdentité* Prénom Nom Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone*E-mail Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT SPECIALISE* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pièce justificative obligatoire : Copie de l’attestation d’entrée dans l’établissement Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiersTaille max. des fichiers : 16 MB.Remarques(bac ou couvercle cassé ou autre)RGPD*PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES Le Syndicat de Collecte des Ordures Ménagères Est Vendéen traite vos données à caractère personnel uniquement dans le cadre de la gestion de votre dossier et ce, conformément à la Loi Informatique et Liberté (loi n°78.17 du 06/01/1978) et au Règlement Général sur la Protection des Données (Règlement (UE) 2016/679 du 23/05/2018. Vos données personnelles sont conservées par le Syndicat de Collecte des Ordures Ménagères Est Vendéen le temps nécessaire à la gestion de votre dossier et selon les critères légaux en vigueur. Vous disposez de droits d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation, de portabilité et d’opposition des données vous concernant, dans les conditions prévues par la règlementation. Pour les faire valoir et pour plus d’informations adressez votre demande à l’adresse ci-dessus ou sur contact@scom85.fr J’accepte la politique de confidentialité.EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Δ
